Prof. dr Zdenka Gojković: Karcinom više nije jednako smrt

Karcinom dojke najčešća je maligna bolest kod žena širom svijeta. Od trenutka dijagnoze počinje borba svake žene, dug proces strahova, nada i odluka. Širenjem svijesti o toj opakoj bolesti i njenim ranim otkrivanjem izlječenje je moguće.

Sinoć je na Medicinskom fakultetu u Banjaluci održana promocija knjige „Savremeni stavovi u dijagnostici i liječenju karcinoma dojke“, prof. dr Zdenke Gojković, nacionalne koordinatorke za maligne bolesti u Republici Srpskoj i načelnice Klinike za onkologiju u UKC-a Republike Srpske.

Knjiga je, prema riječima prof. dr Gojković namijenjena prevashodno ljekarima-specijalizantima na usmjerenoj specijalizaciji iz interne onkologije, kao i onkolozima (subspecijalistima).

„Knjiga je napisana na 300 stranica i sa XVI poglavlja. Koristiće ju i studenti kada žele proširiti svoja znanja u ovoj oblasti ili kada pišu diplomski rad na temu karcinoma“, navodi prof. dr Gojković i dodaje da prvih šest poglavlja govori o opštim faktorima tako da može poslužiti za sve one koji žele više da saznaju o epidemiologiji, tj. učestalosti karcinoma, proširenosti, faktorima rizika i mjerama prevencije.

Sa prof. dr Gojković smo razgovarali o tome na koji način prepoznati ovu bolest, koji su faktori rizika i koliko su značajni preventivni pregledi.

Oktobar je mjesec kada se širom svijeta promoviše borba protiv karcinoma dojke. Znamo da nije dovoljno samo tokom ovog mjeseca apelovati na žene da dolaze na redovne preglede, na koji način ih uvjeriti o značaju preventivnih pregleda?

Gojković: Borba protiv karcinoma, pa i karcinoma dojki je stalno, neprekidna i odvija se na brojnim poljima. Ali, kako narod kaže: „Bolje spriječiti nego liječiti“, prevencija je sigurno od velike važnosti. Prevencija počinje sa podizanjem svijesti o značaju rane dijagnostike promjena u dojkama. Tu se ubrajaju brojne aktivnost kao što su obilježavanja značajnih datuma, održavanje akcija na trgovima, tribinama i predavanjima u gradskim, ruralnim sredinama, školama, fakultetima, radnim organizacijama… Veliki značaj u podizanju svijesti imaju i mediji. Kad pogledam u nazad, prve takve aktivnosti su počele sa osnivanjem Saveza žena oboljelih od karcinoma dojki „Iskra“. Tada smo izlazili na trgove, dijelili promotivne materijale na kojim je opisivan samopregled, kalendar pregleda, faktori rizika. „Bježali“ su od nas govoreći „daleko bilo“. Danas žene, a i muškarci prilaze štandu raspituju se, uzimaju materijale. Slušaju se emisije, čitaju članci na portalima i časopisima…

Kako generalno ocjenjujete svijest naših građana kada su u pitanju kontrolni i preventivni pregledi sa ciljem ranog otkrivanja malignih bolesti?

Gojković: Generalno mogu reći da je u poslednjih 15tak godina ta svijest značajno promijenjena, karcinom više nije bauk, nije jednako smrt. Puno se radilo da građani shvate da je i rak izlječiv ako se rano otkrije.

Koji je prvi alarm kada žena treba da se javi ljekaru i šta podrazumijeva jedan pregled dojki?

Gojković: Na žalost karcinom ne boli (osim u jako uznapredovalim fazama bolesti), jer je bol najčešći simptom koji ljude dovodi ljekaru. Ako žena redovno radi samopregled može dosta rano napipati promjenu u dojci ili dojkama. I ne treba da se plaši otići na pregled jer sve što se napipa u dojci nije karcinom, ali je samo ljekar taj koji može reći o čemu se radi kada sprovede odgovarajuće dijagnostičke procedure.

Kakve su statistike kada je u pitanju broj oboljelih od karcinoma dojke u Republici Srpskoj?

Gojković: Broj oboljelih od karcinoma kao i karcinoma dojki je u stalnom porastu. Prema podacima Instituta za javno zdravstvo u periodu od 2009. godine do 2014. godine incidenca (tj. broj novooboljelih u jednoj godini) je porasla za skoro 25%. Na žalost i mortalitet, ili broj umrlih je takođe u porastu. U razvijenim zemljama  smrtnost od karcinoma dojki je u opadanju zahvaljujući skrining programima, ranoj dijagnostici, podizanju svijesti o značaju ranog otkrivanja, ali i dobrim terapijskim opcijama.

Vodeće oboljenje kod žena u Republici Srpskoj, ali i u svijetu je karcinom dojke. Koliko često se ova bolest javlja kod muškaraca?

Gojković: Karcinom dojki je dominantno oboljenje žena, ali se na 100 oboljelih žena javlja jedan muškarac sa karcinomom dojke. Prema podacima Instituta u 2018. godini bilo je 5 novooboljelih moškaraca od karcinoma dojki.

Kolika je uspješnost u liječenju i kako teče proces dijagnostike i liječenja karcinoma dojke?

Gojković: Danas imamo više opcija u liječenju karcinoma. Karcinom dojki nije jedno oboljenje. Unutar toga imamo više različitih tipova karcinoma i svaki tip zahtijeva drugačiji pristup i drugačiji odabir terapije. Ne postoje dvije žene sa istim karcinomom dojki. Danas, zahvaljujući NGS testiranju, imamo brojne podatke o raznovrsnosti karcinoma. NGS testira 324 gena u uzorku tkiva karcinoma. No moram reći da kod nas ima dosta inovativnih lijekova koji su značajno unaprijedili ishod u liječenju. Takođe i više linija liječenja tj. više različitih „kombinacija“ lijekova. Tako kada na jednu vrstu liječenja dođe do progresije imamo sljedeću, pa opet sljedeću i tako dalje. Kod rano otkrivenog karcinoma  niskog stadijuma moguća su potpuna izlječenja, ali danas se i metastatska bolest može godinama držati pod kontrolom.

Nakon operacije, čega se žena mora pridržavati i koja je mogućnost da se bolest vrati?

Gojković: Danas je stav da se karcinom dojke prvo liječi takozvanom neoadjuvantnom terapijom, pa potom operacijom. Samo određene vrste (kao LuminalA) ili vrlo nizak stadij idu odmah na operativni zahvat. Opet napominjem svaka žena i svaki karcinom je entitet za sebe, a odluku o modalitetima liječenja donosi mulltidisciplinarni tim-konzilijum. Nakon završenog liječenja, koje uključuje operaciju, hemio i/ili hormonsku terapiju, biološku terapiju, radioterapiju, žena ostaje na redovnim kontrolama. Međunarodnim smjernicama je propisan ritam kontrola i šta je potrebno od pretraga za koju kontrolu. Takođe se upućuje i fizijatru radi sprječavanja otoka/limfooedema ruke sa strane operisane dojke, a po potrebi i psihologu i/ili psihijatru. Neophodan je i nutricionista. Sada se radi i na tome da se pripreme određena upustva za ishranu, fizičku aktivnost i slično.

Često pitanje oboljelih je koja je razlika u stadijumima bolesti kada je riječ o karcinomu dojke i koji su uzroci nastanka ove bolesti?

Gojković: Razlika u stadijumima je na osnovu veličine tumora, zahvaćenosti/ili ne limfnih čvorova u pazuhu kao i prisustvo /odsustvo udaljenih metastaza. Stadijum bolesti i danas igra važnu ulogu kada procjenjujemo rizik od povrata bolesti, ali ovome se pridodaje status hormonskih receptora, HER2 status, Ki67, Gradus tumora i brojne druge morfološke karakteristike tumora. A uzroci nastanka karcinoma su promjene u ćelijskim genima. Zašto se to događa, pokušava se odgovoriti  posmatranjem i indentifikovanjem brojnih faktora rizika. Tome je posvećeno jedno veliko poglavlje i u ovoj knjizi: Savremeni stavovi u dijagnostici i liječenju karcinoma dojki. Dob oko menopauze je ponajveći rizik za karcinom, ali i prethodno liječen karcinom u jednoj dojci, porodična opterećenost, razni reproduktivni faktori, rana menarha, a kasna menopauza, ne rađanje, ne dojenje, neke atipične hiperplazije u dojkama (koje se otkriju npr, ako se hirurški ukloni cista ili fibroadenom, a patolog tokom pregleda uoči atipiju. Ona se ne prepoznaje na mamografiji, UZV, magnetnoj rezonanci…) ali i primjera radi stepen obrazovanja, antibiotici, analgetici, farbanje kose, ksenobioticifitoestrogeni.. sve se to razmatra, ali nema sigurnih dokaza da mogu biti rizik za karcinom.

Sa kojim izazovima se suočavate u vrijeme pandemije korona virusa, s obzirom na to da radite s najtežim pacijentima. Kako se odvija liječenje onkoloških pacijenata tokom pandemije?

Gojković: Klinika za onkologiju je radila u neizmjenjenom režimu, i to je definisano i odlukom Republičkog kriznog štaba. Mnogo izazova je bilo, događalo se da pacijenti iskažu simptome kad se hospitalizuju, redovno smo ih testirali pri ulasku na hospitalizaciju… Danas na međunarodnim kongresima slušam kako je pandemija negativno uticala, da je došlo do kašnjenja u dijagnosticiranju karcinoma, da se pacijenti javljaju u višim stadijumima bolesti, da metastatske bolesti progrediraju jer pacijenti nisu na vrijeme došli na pregled i slično. Razlog za to je i strah ljudi da „ulaze u zdravstveni sistem“ da se ne bi inficirali virusom pa su odlagali pretrage. U svijetu su recimo smanjeni skrining programi ranog otkrivanja, a i manja mogućnost i dostupnost dijagnostici.. sve je to uticalo na progresiju bolesti. Naši pacijenti su redovno primali i hemio/hormono terapiju, biološku, imunoterapiju i radioterapiju.

Kada govorimo o terapiji i liječenju, kakvi su uslovi u UKC RS?

Gojković: Već sam naprijed navela da imamo optimalno liječenje karcinoma dojki, pa mogu reći da je to lokalizacija sa najviše mogućnosti ili linija liječenja.  Za HER2 pozitivan karcinom imamo danas vodeću biološku terapiju, i to tri različita biološka lijeka (to su monoklonalna antitijela Trastuzumab, pertuzumab i TD-M1). Za hormonski pozitivan karcinom dojki imamo sve tri linije hormonske terapije i nove CDK 4/6 inhibitore. Potrebne su veće količine CDK4/6 inhibitora jer sada dostupne ne mogu „pokriti“ sve potrebe. Moram napomenuti da je Fond zdravrstvene zaštite RS dobar sagovornik i partner i da stalno vrši napore/pregovore sa proizvođačima da se te količine povećaju. Radi se o izuzetno skupim lijekovima. U potpunosti smo liječenje uskladili sa međunarodnim smjernicama, sprovodimo neoadjuvantnu terapiju (prije operacije). Rade se rekonstrukcije dojki, a i radioterapija je jedna od najmodernijih. To znači da primjenjuje savremene tehnike u liječenju.  Ja sam još 2001. godine u Institutu u Ljubljani završila trening za biopsije promjena pod kontrolom ultrazvuka i proceduru uvela u Klinički centar. Danas se i u Centru za dojku i u Zavodu za radiologiju ova metoda sprovodi rutinski.  Ovdje ne stajem, svjesna da uvijek može još više, još bolje, ali i svjesna činjenice da su svakodnevno na sceni još bolji još efikasniji lijekovi i tretmani. O njima se mora učiti, jer novi lijekovi imaju sasvim drugačiji mehanizam djelovanja od standardnih citostatika i imaju drugačiji profil neželjenih efekata. Ako se ti neželjeni efekti na vrijeme uvide i tretiraju pacijentkinje nastavljaju liječenje, u suprotnom ga prekidaju, a u najgorem slučaju mogu dovesti i do letalnog ishoda. Zato kažem da se mora učiti jer biološki, imunoterapija, CDK4/6 inhibitori, checkpoint inhibitori imaju svaki za sebe drugačiji toksični efekt i to se mora znati jednako kao i njihova efikasnost i način primjene.

(Aldijana Mirković)